Wat is borderline?

Uitgebreide informatie over borderline, de kernmerken en de diagnose

Een eerste verkenning van de moeilijkheden

Een borderlinestoornis is een ernstige psychiatrische diagnose, die gekenmerkt wordt door diepgaand patroon van instabiele relaties en snel wisselende stemmingen. Het beeld dat iemand van zichzelf heeft, kan sterk schommelen. Nu eens denkt iemand de moeilijkheden overwonnen te hebben, maar het volgende moment slaat de twijfel en een gevoel van leegte toe. De gedragingen vormen geen vaste patronen. Het ene moment is iemand goed benaderbaar, maar het volgende moment gooit ze haar woede eruit. Het gedrag is vaak impulsief.

Wie dit soort van klachten tot zich laat doordringen, kan enigszins beseffen hoe zwaar het is om te leven met borderlineproblematiek. Het is niet alleen voor de cliënt zelf zwaar, maar ook voor de mensen die bij haar betrokken zijn. Iemand heeft al deze problemen kernachtig samengevat toen hij zei dat de instabiliteit het enige is dat bij de borderline stabiel is. Een borderline leeft in een voortdurende sfeer van crisis. Zij heeft het gevoel op ijsschotsen te staan die steeds dreigen onder te gaan. Ze doet dan een wilde sprong en wankelt op een andere ijsschots opnieuw. Een borderline heeft geen vaste grond onder de voeten. Er dreigt steeds gevaar. Zelfs al voel je je op je gemak, dan nog kun je het niet helemaal vertrouwen. Je gaat op zoek of het wel echt veilig is en in dat onderzoek raak je los van het veilige gevoel, wankel je weer en ga je aan jezelf en aan anderen twijfelen. We zeggen dan dat er sprake is van een identiteitsstoornis. Er is dan geen vast besef van wie je bent, dat tot uiting komt in wisselende beroepskeuzes en hobby’s, een wisselende manier van omgang met anderen en moeite om jezelf en je echte gevoelens te onderkennen.

Een persoonlijkheidsstoornis of een relatiestoornis?

De borderlinestoornis wordt beschreven als een persoonlijkheidsstoornis. Wanneer het woord persoonlijkheidsstoornis valt, dan volgt onmiddellijk de vraag wat een persoonlijkheid is. Het roept de gedachte op dat er iets mis is met de persoonlijkheid. Op die vragen gaan we niet in omdat het voor het doel van dit boekje tot onnodige theoretische bespiegelingen zou leiden. In dit boek ligt het accent op de relatieproblemen die een persoonlijkheidsstoornis oproept. We gaan ervan uit dat de innerlijke moeilijkheden van iemand met persoonlijkheidsproblemen in relaties zichtbaar worden. We zouden in plaats van een persoonlijkheidsstoornis dan ook beter van een relatiestoornis kunnen spreken, maar dan wel een relatiestoornis waarin de moeilijkheden al jarenlang zijn terug te vinden. Toch zullen we het woord persoonlijkheidsstoornis gebruiken. Die term is gebruikelijk in de psychiatrische wereld.

De geschiedenis van borderlinestoornis

Zoals zoveel in de borderlineproblematiek, heeft ook het Engelse woord borderline een dubbele betekenis. Enerzijds betekent het woord grenslijn en wordt gesuggereerd alsof er sprake is van scherpe afgebakende gebieden. Anderzijds betekent het woord borderline grensgeval, waarbij het juist lijkt het alsof er geen helder onderscheid is aan te brengen. Die afwisseling tussen helderheid en onduidelijkheid zullen we in onze besprekingen nog wel eens tegenkomen.

Het woord ‘borderline’ werd in de jaren dertig van de vorige eeuw voor het eerst in de psychiatrische literatuur gebruikt. Men onderscheidde toen de psychotische en neurotische stoornissen. Van een psychotische stoornis was sprake als het contact met de werkelijkheid verloren raakte. Van een neurose werd gesproken bij mensen die wel min of meer adequaat in de realiteit staan, maar door afweer en verdringing toch niet adequaat konden functioneren. Er waren echter cliënten die niet helemaal in deze indeling pasten. Ze werden grensgevallen, borderlines, genoemd en vielen tussen beide categorieën in. De term werd gebruikt voor de moeilijke cliënten voor wie de gebruikelijke behandelingen niet opgingen. Het begrip werd een vergaarbak om onbegrepen problematiek en mislukte behandelingen bij onder te brengen.

In de jaren zestig bracht Kernberg het begrip tot leven. Hij beschreef de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie en ontwikkelde criteria waaraan deze moest voldoen. Kernberg was een van de eersten die een specifieke behandeling voor de borderlinestoornis vorm begon te geven. Met name het bespreken van een intensief gevoel als woede kreeg bij hem veel aandacht. Dat was een belangrijke stap vooruit. Het nadeel van de indeling van Kernberg is dat een heel breed gebied aan persoonlijkheidsproblemen onder de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie valt. Dat gaf verwarring.

In de jaren zeventig begon men te spreken van de bordelinepersoonlijkheidsstoornis en beschreef men nauwkeuriger
criteria waaraan iemand moest voldoen. Pas in 1980 werd de stoornis in de DSM opgenomen. De DSM is een invloedrijk psychiatrisch systeem om psychiatrische stoornissen te beschrijven. Sindsdien is er veel onderzoek naar de borderlinepersoonlijkheidsstoornis gedaan. Op het ogenblik is die de meest onderzochte persoonlijkheidsstoornis van de DSM. Tegenwoordig spreekt men van de borderlinestoornis.

Enkele getallen

In Nederland lijden naar schatting 150.000 tot 250.000 mensen aan borderlineproblemen (1 à 2% van de bevolking ouder dan 18 jaar). Ze zijn lang niet allemaal in behandeling. Bij de een zijn de moeilijkheden ernstiger dan bij de ander. Op ambulante afdelingen van GGZ-instellingen voldoet ongeveer 15% van de cliënten aan de criteria van de DSM-IV. In klinieken loopt dit percentage op tot zo’n 25%. Veel mensen hebben dus met deze moeilijkheden te kampen.

De stoornis wordt vaker gediagnosticeerd bij vrouwen dan bij mannen. Van de borderlines is 75% vrouw en 25% man. Het is onduidelijk waardoor dit komt. Mogelijk speelt daarin seksueel misbruik mee dat, zoals we nog zullen zien, in de voorgeschiedenis van veel borderlines voorkomt. Het kan ook zo zijn dat mannen de stoornis agressiever uitleven en meer met justitie in aanraking komen. Ze worden dan beschreven als mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, waarbij de verhoudingen precies andersom liggen: driekwart van hen is man en een kwart vrouw.

De beschrijvende diagnose

We beginnen eerst met de uiterlijke kenmerken van de borderlinestoornis. Het gaat vooral om het waarneembare gedrag van de cliënt. Ook de ingewikkelde manoeuvres in relaties vallen onder de beschrijvende diagnose. De DSM-IV geeft beschrijvende criteria om tot een psychiatrische classificatie te komen. Dat is behulpzaam wanneer hulpverleners onderling communiceren. Een classificatie is wat anders dan een diagnose. De diagnose beschrijft vanuit het totaalbeeld van een cliënt de kern van de problematiek. Aan het einde van dit hoofdstuk komen we daarop terug.

In de DSM-IV wordt de borderlinepersoonlijkheidsstoornis ondergebracht bij de persoonlijkheidsstoornissen. In dat geval moet er sprake zijn van een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die binnen de cultuur van de betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dat moet te zien zijn in twee of meer van de volgende terreinen:

• cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen);
• affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en adequaatheid van de emotionele reacties);
• functioneren in het contact met anderen;
• beheersing van de impulsen.

Het ‘patroon’ is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. De moeilijkheden veroorzaken beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren. Het is een lang bestaand patroon dat kan worden teruggevoerd naar de adolescentie of vroege volwassenheid. Vanzelfsprekend mogen de moeilijkheden niet voornamelijk aan een andere psychische of lichamelijke stoornis worden toegeschreven.

Van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis wordt gesproken bij ‘iemand met een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten, en van een duidelijke impulsiviteit. Dit begint in de vroege volwassenheid en komt tot uiting in diverse situaties’. Deze omschrijving maakt meteen duidelijk dat het gaat om een problematiek die in relaties tot uiting komt. Niet alleen degene die zelf onder deze moeilijkheden lijdt heeft er last van, maar ook de omgeving. Naast deze beschrijving zijn tenminste vijf van de volgende negen criteria nodig om van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis in de zin van de DSM-IV te kunnen spreken.

• Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden. Let wel: reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe.
• Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door een patroon van overmatig idealiseren of kleineren.
• Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel.
• Impulsiviteit op tenminste twee gebieden die in principe betrokkene zelf kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien). Let wel: reken hier niet het suïcidale of automutilerende (zelfverwondende) gedrag toe.
• Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of bedreigingen; of automutilatie (zelfverwonding).
• Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen).
• Chronisch gevoel van leegte.
• Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bijvoorbeeld frequente driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijke vechtpartijen).
• Voorbijgaande aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

Het voordeel van een beschrijvende diagnose is dat naar het observeerbare gedrag gekeken wordt. Het ideaal is dat door de vaste richtlijnen onder hulpverleners helderheid ontstaat. Toch zijn de beschrijvende criteria over de borderlinepersoonlijkheidsstoornis van de DSM-IV nog niet alles. Van Meekeren wijst er mijns inziens terecht op dat iemand aan vijf van de negen criteria kan voldoen zonder dat daar karakteristieke criteria voor de borderlinestoornis bij zitten. Zo hoeft een borderline volgens de beschrijving van de DSM niet persé last te hebben van instabiliteit in relaties, affectlabiliteit en intense woede, en de angst om in de steek gelaten te worden, terwijl die toch als kernsymptomen van de borderlineproblematiek worden beschouwd.

Het is de bedoeling dat in 2013 een nieuwe, vijfde editie van de DSM zal verschijnen, de DSM-V. Vooral de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen zal hierin veranderen. De veranderingen zijn nodig omdat er veel overlap blijkt te zijn tussen persoonlijkheidsstoornissen en andere stoornissen (zie ook paragraaf 1.7). Een ander bezwaar is dat iemand volgens het huidige classificatiesysteem een stoornis heeft of niet, alsof er een vast beeld, een speciale categorie of type van een stoornis bestaat. Onderzoek laat zien dat het veel beter is om persoonlijkheidsproblematiek in schalen, dimensies, te beschrijven. Daardoor is een betere aansluiting bij de behandeling mogelijk.

In het voorstel dat er ligt, worden vijf persoonlijkheidsstoornissen beschreven. Bij elke persoonlijkheidsstoornis staat een beschrijving van de kern van de stoornis. De beschrijving van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis luidt als volgt:

Personen die in dit type persoonlijkheidsstoornis passen hebben een zwakke en/of onvaste zelfstructuur en moeilijkheden om duurzame, bevredigende intieme relaties te onderhouden. Het zelfbeeld wordt gemakkelijk verstoord bij stress en is vaak gekoppeld aan een gebrek aan identiteit en chronische gevoelens van leegte. Het oordeel over zichzelf wordt gekenmerkt door afkeer, bovenmatige kritiek en vertwijfeling. Er is sprake van gevoeligheid voor minachting, verlies of teleurstelling die verbonden is met reactieve, snel wisselende, intensieve en onvoorspelbare emoties. Angsten depressie komen veel voor. Woede is een kenmerkende reactie op het gevoel niet begrepen, mishandeld of geslachtofferd te worden en kan leiden tot agressieve handelingen ten opzichte van zichzelf of anderen. Intense pijn en andere karakteristieke impulsiviteit kan ook leiden tot ander risicovol gedrag zoals misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien en gevaarlijke seksuele ontmoetingen. Relaties zijn vaak gebaseerd op overmatige afhankelijkheid, angst voor verwerping en/of in de steek gelaten te worden en tijdens momenten van verwarring door een sterke behoefte aan contact met belangrijke anderen. Gedrag kan soms zeer onderworpen of nederig zijn. Tegelijkertijd kan een intieme betrokkenheid bij iemand angst oproepen voor identiteitsverlies door een psychologische en emotionele overstroming. Interpersoonlijke relaties zijn daarom instabiel en wisselen tussen overmatige afhankelijkheid en vlucht uit verbondenheid. Empathie voor anderen is significant beperkt of selectief, in elk geval vooringenomen met negatieve elementen en kwetsbaarheden. Het cognitief vermogen kan aangetast zijn op momenten van interpersoonlijke stress en leiden tot concreet, zwart-wit, alles-of-niets-denken en soms tot quasipsychotische reacties, zoals achterdocht en dissociatie.

De diagnosticus moet beoordelen of deze beschrijving zeer goed past, goed past, matig past, nauwelijks past of niet past. Daarnaast is een beoordeling nodig over het zelfbeeld en het beeld van anderen (zie Skodol en anderen, 2011).

De structurele diagnose

Anders dan bij de beschrijvende diagnose speelt bij de structurele diagnose de theorie veel meer een rol. Het al eerder genoemde werk van Kernberg heeft er veel aan bijgedragen om de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie te beschrijven. Kernberg beschrijft drie persoonlijkheidsorganisaties: de psychotische persoonlijkheidsorganisatie; de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie en de neurotische persoonlijkheidsorganisatie. We beschrijven alleen de tweede.

Een eerste kenmerk is de verwarring over het innerlijke beeld van zichzelf en van anderen. Dat is te merken aan het gevoel van leegte, de tegenstrijdigheden in de beschrijving van zichzelf en anderen, het tegenstrijdige gedrag en de tegenstrijdige manier waarop contacten gelegd worden. Dit wordt identiteitsdiffusie genoemd.

Ten tweede zijn de primitieve vormen om zich te handhaven kenmerkend. Splitsing is een van deze primitieve afweermechanismen. Iemand is dan al gauw helemaal goed of helemaal slecht. De splitsing is nodig als iemand geen innerlijk conflict kan verdragen en zichzelf daartegen beschermt door tegengestelde ervaringen (bijvoorbeeld iemand die ze graag mag, vergeet een afspraak) uit elkaar te houden. Ze scheidt het beeld dat iemand goed is, af van het beeld dat iemand slecht is. Ze kan niet verdragen dat een en dezelfde persoon leuke en minder mooie kanten heeft. Een borderline is dan ook geneigd mensen te idealiseren of te devalueren. Vooral op momenten dat de spanning oploopt, kan dit mechanisme zich openbaren.

Ten slotte moet gezegd worden dat het besef van realiteit intact is. Iemand kan onderscheiden wat eigen gedachten zijn en wat aan de buitenwereld moet worden toegeschreven. De realiteit kan wel subjectief beleefd worden. De dingen kunnen vreemd aanvoelen, maar iemand blijft zich bewust van het onderscheid tussen de innerlijke wereld en de uiterlijke realiteit.

De problemen komen niet alleen

De borderlinestoornis komt meestal niet alleen. Bij borderlines is vaak sprake van andere psychiatrische stoornissen. Al eerder in dit hoofdstuk wezen we erop dat de borderlinestoornis moeilijk af te grenzen problematiek is. Wanneer er sprake is van meerdere psychiatrische diagnoses, spreken de hulpverleners van comorbiditeit.

Voor een goede inschatting en behandeling van de problematiek is het van groot belang dat de gehele diagnose wordt gesteld. Wanneer er bijvoorbeeld naast de borderlinestoornis sprake is van een depressieve stoornis, moet de behandeling ook gericht zijn op de depressie. Wanneer de depressieve klachten niet onderkend worden, komt de borderline tekort omdat zij geen adequate behandeling krijgt. Iemand lijdt dan onnodig.

Het is belangrijk om de problemen helder te onderscheiden. Ze zijn van invloed op het verloop van de behandeling. Het ene probleem kan het andere in stand houden. Een helder onderscheid helpt om af te spreken de problemen stapsgewijs aan te pakken. Iemand leert bijvoorbeeld eerst om te gaan met crisissen en pas daarna wordt aan een eetprobleem gewerkt. Dat schept orde in de chaos.

Diagnostiek

Voordat de diagnose gesteld wordt, komt in een onderzoek aan de orde hoe het patroon van klachten er uit ziet. Het is belangrijk dat de naastbetrokkenen daarbij gehoord worden. Zij kunnen vaak haarfijn uitleggen wat er aan de hand is. De hulpverlener mag hen echter niet uitnodigen zonder toestemming van de cliënt.

Het is heel goed mogelijk dat gevraagd wordt een psychologisch onderzoek te doen. Dan wordt gevraagd een aantal vragenlijsten te beantwoorden. Tegenwoordig gebeurt dat meestal met behulp van de computer.

In de fase van onderzoek en advies geeft de hulpverlener nog geen aanwijzingen wat aan de problemen gedaan kan worden. Eerst moet duidelijk zijn wat er aan de hand is. Dat is wel eens teleurstellend voor mensen die lang gewacht hebben om hulp te zoeken. Uiteindelijk moet het onderzoek leiden tot een diagnose, waarin de klachten en de dynamiek van de persoonlijkheid zijn beschreven. Een hulpverlener stelt een theorie op over de samenhang van de klachten en wat ze in stand houdt. Op grond van deze diagnostiek kan tot een classificatie volgens DSM-IV worden overgegaan en kan een behandelingsplan opgesteld worden.

Deze informatie is afkomstig uit het boek ‘Wat borderline met je doet‘ van Arthur Hegger.