Premium

Intensieve Geneeskunde – therapeutisch beleid of therapeutische hardnekkigheid?

In de Oudheid werd de menselijke levensloop al ingedeeld in perioden. Aristoteles maakt bijvoorbeeld circa 300 voor de huidige jaartelling onderscheid tussen jeugd, bloei en ouderdom. In zijnRetorica beschrijft hij jongeren en ouderen als twee qua karakter tegengestelde groepen. Jongeren zijn warmbloedig, goedmoedig en naïef omdat het leven hun nog geen tegenslagen heeft gebracht. Ouderen daarentegen zijn door hun levenservaring wantrouwig en achterdochtig geworden. Zij leven meer van de herinnering dan van de hoop zodat ze praatziek zijn en vervuld van eigenliefde. Aristoteles beschouwt de leeftijd rond de 35 jaar als de bloeiperiode van het leven. Dan hebben iemands karaktertrekken het optimale gemiddelde van jong en oud. Helaas beslaat deze ideale tijdspanne in een mensenleven maar 15 jaar.
[1]

Een indeling in perioden van telkens zeven jaar, de hebdomadenleer, werd eerder al door de Griekse dichter Solon (zesde eeuw voor de gangbare jaartelling) uitgedacht. Hij schrijft de mens het hoogtepunt van zijnintellectuele vermogens toe in de zevende en achtste hebdomade. In denegende periode nemen die vermogens af.
[2]
[3]
Beiden, Aristoteles en Solon, (er)kennen verschillende levensfasen, maar maken onderscheid in menselijke eigenschappen per levensfase. Solon legt de klemtoon op de cognitieve functies van de mens, terwijl Aristoteles het karakter als maatstaf neemt voor de levenskwaliteit.

1. Levensverwachting

Een lage levensverwachting betekent niet dat er geen bejaarde mensen waren in de Oudheid. Slaaf en gladiator werden vanzelfsprekend niet zo oud als een filosoof of een keizer. Het aantal ouderen lag toen procentueel veel lager dan vandaag en de leeftijdsopbouw viel uit in het voordeel van de jongeren. Tegenwoordig worden mensen niet alleen ouder, maar blijven ook langer leven. In de medische literatuur worden ouderen gedefinieerd volgens leeftijdscategorieën. Daarover beneden meer. De 65- tot 75-jarigen zijn de jongste ouderen, de 75- tot 85-jarigen zijn oude ouderen en eenmaal boven de 85 jaar gekomen, valt men in de categorie oudste ouderen. Bij deze indeling wordt de kalenderleeftijd gehanteerd en wordt niet de fysiologische of psychologische leeftijd in acht genomen.
[4]

In de Oudheid dacht men dat leven wordt weerspiegeld door vocht en dat ouder worden een proces is van uitdroging. Aristoteles beschouwde ouderdom als een natuurlijk fenomeen; doodgaan van ouderdom was in zijn ogen doodgaan door uitdroging. Ouderen voor wie het leven ondraaglijk was geworden, weigerden meestal voedsel of verzochten hun arts hun een dodelijk middel toe te dienen. De eed van Hippocrates verbood weliswaar hulp bij zelfdoding, maar slechts een kleine minderheid van artsen hield zich eraan.
[5]
Wanneer een arts meende dat hij weinig voor de zieke kon doen, begon hij niet aan een behandeling. Het gold in de antieke wereld als onethisch met een behandeling te beginnen waarvan men wist of vermoedde, dat die geen effect zou hebben.
[6]

Hoewel men ouderdom door de eeuwen heen probeerde uit te stellen door mythevorming en veijongingsrituelen, werd de dood tot de Moderne Tijd gezien als onderdeel van een existentieel proces. De (post)modeme, rationele en autonome mens daarentegen beschouwt ouderdom als een aftakeling, die gepaard gaat met ouderdomsziekten en gebreken. Men wil wel oud worden, maar niet oud zijn. Ouderdom wordt dikwijls ontkend en sterven doe je door een ziekte, niet door ouderdom. Het overlijden van de 115-jarige Hendrikje van Andel-Schipper is een sterk voorbeeld. Zij is niet overleden van ouderdom maar door een tumor van de maag. Autopsie toonde een tumor zo groot als een vuist en die was hoe dan ook dodelijk, ook als deze bij een jonger persoon was vastgesteld. Door de maagtumor kon Van Andel niet goed meer eten en als gevolg daarvan stierf ze.
[7]
De dood van deze Nederlandse bejaarde haalde de voorpagina’s omdat ze in 2005, het jaar waarin zij stierf, de oudste mens ter wereld was en haar lichaam al meer dan 20 jaar geleden had toegezegd aan de wetenschap. Ze bleef nog jaren in leven en dat maakte haar ieder jaar interessanter voor de wetenschap.

Onderzoek van haar dode lichaam liet twee bijzonderheden zien, enerzijds de aanwezigheid van een maagtumor en anderzijds de afwezigheid van veel ouderdomsziekten. Atherosclerose was maar beperkt aanwezig, haar hart was relatief in orde en ook haar hersenen toonden geen grote degeneratietekens, zoals Alzheimer of Parkinson. Kortom, zonder die maagtumor had ze nog jaren kunnen blijven leven. Van Andel werd ruim 100 jaar geleden in de negentiende eeuw geboren. Zij leefde in een tijd dat de medische wetenschap een enorme vlucht nam, waardoor de levensverwachting van de mens steeg. In de dagen van Aristoteles was de levensverwachting zo’n 30 jaar. In 2050 zal de levensverwachting ver boven de 80 jaar liggen,
[8]
reden om te kijken hoe de medische wereld omgaat met een mens die steeds ouder wordt, maar overlijden door ouderdom ontkent.

2. De oudere zieke

Socioloog Jan Baars ergert zich eraan dat, wanneer veroudering wordt gemedicaliseerd, doodgaan wordt gezien als een ziekte die niet effectief kan worden bestreden. Feit is dat ouderdom als doodsoorzaak is geschrapt van de internationale classificatie van doodsoorzaken – en dat, terwijl wetenschappelijk onderzoek aantoont dat na de leeftijd van 75 iaar de doodsoorzaak moet worden gezocht in de veroudering van het lichaam.

Filosoof Hannah Arendt typeerde het menselijk leven als een ‘zich bewegen langs een rechte lijn in een universum waar alles zich beweegt, zo het al beweegt, in cyclische kringen’.
[9]
De mens echter doorkruist de kringloop van het biologische leven en beweegt zich in een rechte lijn van geboorte naar dood, terwijl in zijn leefwereld de seizoenen komen en gaan. Waarom ouderdom niet beschouwen als herfsttij(d) van het leven? Duurt de herfst niet steeds langer en (b)lijkt de winterse dood niet steeds verder weg te zijn? De (post)modeme mens gaat paradoxaal genoeg nogal emotioneel om met veroudering. Men krijgt meer tijd om over de dood na te denken en zich erop voor te bereiden maar doet dat niet of nauwelijks.

Menig arts heeft de verbaasde uitspraak ‘ze was nog zo goed’ te horen gekregen als kinderen hun bejaarde moeder, die nog alleen thuis woonde, na een valpartij naar het ziekenhuis brachten, waarna de arts verschillende reeds bestaande ziekten en problemen vaststelt. Vandaag heeft men moeite toe te geven dat de levensduur opraakt. Hoewel iedereen sporen nalaat, keert iedereen terug in de alles omvattende, reusachtige en nooit eindigende kringloop van de natuur.

Laten we meer focussen. Het leven is begrensd door een begin en een einde; het kent groei en verval. Ziekte is een fenomeen dat het verval versnelt. Het menselijk lichaam ligt bij wijze van spreken aan de ketting van fysiologische processen, almaar bezig zichzelf in stand te houden. Ziekte doet een aanslag op deze processen. We moeten nu een stap verder zetten dan we boven deden toen we het hadden over leeftijdscategorieën. Zieken worden medisch niet alleen geklasseerd naar kalenderleeftijd, maar ook naar fysiologische leeftijd. Tijdens het leven veranderen verschillende lichamelijke en geestelijke functies. Dit gebeurt niet bij iedereen even snel of op dezelfde manier. Bij iedere gehospitaliseerde, jong of oud, is het van belang het toekomstperspectief te schatten. Er dient rekening te worden gehouden met de reeds bestaande beperkingen, met de levenskwaliteit en de verwachting van de patiënt en de familie. De prognose van de ziekte, die de oorzaak is van de achteruitgang van de patiënt, dient uiteraard ook in acht te worden genomen.

Ziekte is een verstoring in het lichamelijk evenwicht en de wijze waarop een persoon erop reageert hangt af van zijn/haar fysieke reserves. Het begrip fysieke reserve is een subjectief begrip en wordt in de literatuur niet objectief beschreven of door wetenschappelijk onderzoek onderbouwd. Het evenwicht tussen leeftijd/fysieke reserve en ziekte/fysieke verstoring wordt verbroken als de ernst van de ziekte toeneemt. In dat geval is de leeftijdsfactor niet of nauwelijks meer van invloed. Dit wordt gestaafd door het Mortality Prediction Model. Als alleen de leeftijd wordt ingebracht en alle andere variabelen op 0 worden gezet, weerspiegelt de uitkomst de mortaliteit in de totale populatie. Indien variabelen zoals mechanische beademing of hypotensie worden ingebracht, weerspiegelt de mortaliteit het sterftecijfer dat ook in studies wordt teruggevonden. Indien nog extremere situaties worden ingebracht zoals maagbloeding, acuut nierfalen of reanimatie, valt het effect van de leeftijd helemaal weg en wordt de mortaliteit gelijk in alle leeftijdsgroepen en is herstel van de toestand uitsluitend afhankelijk van externe interventies.
[10]

Anders gezegd, de ernst van een aandoening bepaalt de kans op overlijden en niet de (hoge) ouderdom. Zowel bij jonge als oude mensen, die zo ernstig ziek zijn dat verschillende organen niet meer werken en mechanisch moeten worden ondersteund (bijvoorbeeld dialyse bij nierfalen of mechanische ventilatie bij longfalen), wordt een aanslag gepleegd op de fysieke reserves. Bij ouderen zal het lichamelijke recuperatievermogen eerder zijn verbruikt dan bij jongeren, maar uiteindelijk zullen beiden geen reserve meer hebben en volledig afhankelijk zijn van de mechanische ondersteuning. De factor leeftijd speelt dan geen rol (meer).

3. Intensieve Geneeskunde

Een ernstige ziekte vergt een ernstige aanpak en behandeling. De plaats bij uitstek, waar hoog technologische en vergaande externe interventies worden verricht, is de afdeling Intensieve Geneeskunde (‘intensive care unit’, internationaal aangeduid als ICU). Intensieve Geneeskunde (IG) is het specialisme dat kritiek zieke patiënten observeert en behandelt. Patiënten zijn kritiek ziek wanneer hun vitale functies afhankelijk zijn van mechanische of medicamenteuze ondersteuning. Zonder deze ondersteuning zouden ze waarschijnlijk sterven.

IG ontstond in 1953. De Deense arts Ibsen had naar aanleiding van een verhanging een nieuwe behandelingsmethode ontwikkeld: beademing via een buisje in de luchtpijp ingebracht via de hals (een tracheostomie), controle van de zuurstof en kooldioxide in het bloed en intensieve kinesitherapie. Hij voedde de patiënt via een sonde naar de maag met 2500 ml voeding bestaande uit rauwe eieren en melk. Ibsens idee om een kritiek zieke patiënt te observeren en te verzorgen op een speciaal ingerichte afdeling met speciaal opgeleide artsen en verpleegkundigen werd overgenomen, algemeen geaccepteerd en internationaal uitgewerkt.
[11]

Toen deze gespecialiseerde eenheid in de tweede helft van de twintigste eeuw werd ontwikkeld, lagen er alleen patiënten van wie de prognose en conditie gunstig waren. Het waren relatief jonge mensen die bijvoorbeeld na een ongeval of infectieziekte behoefte hadden aan tijdelijke kunstmatige beademing. De gedachte achter intensieve verzorging was (en is) ‘de natuur’ te ondersteunen zonder haar geweld aan te doen. In de eenentwintigste eeuw hebben hogere levensverwachting en moderne behandelingstechnieken ervoor gezorgd dat de samenstelling van de populatie ernstig zieken is veranderd en de gemiddelde leeftijd van de patiënt op IG is toegenomen. Leeftijd is geen criterium om opname op IG te weigeren. Meer dan de helft van de intensieve zorg in de Verenigde Staten, om alleen dit land te noemen, wordt vandaag verleend aan personen ouder dan 65 jaar.
[12]

4. Voorspellende scoresystemen

We hebben geconstateerd dat de levensverwachting stijgt, dat de herfstjaren een steeds langere periode beslaan in een mensenleven en dat de afstand tot de dood langer wordt. Van de beschikbare medische en heelkundige technieken wordt verondersteld dat ze helpen de dood zo lang mogelijk uit te stellen of te overwinnen. Hoewel doodgaan uit medisch oogpunt geen natuurlijk proces meer lijkt te zijn, moeten medische technieken het uiteindelijk toch afleggen tegen de eindigheid van het leven. We kunnen vaststellen dat medicalisering, technifïcering en stijgende levensverwachting een ‘verobjectivering van het subject’ met zich hebben meegebracht; een patiënt-subject loopt een patiënt-object te worden.

In de geneeskunde gebruikt men voorspellende scoresystemen om een idee te hebben van de overlevingskansen van een patiënt op het moment van opname op een dienst IG. Het meest gebruikte is de APACHE-score (‘acute physiology and chronic health evaluation score’). De APACHE-score voorspelt de waarschijnlijkheid van overlijden binnen de eerste dertig dagen na opname. Het is een ziektespecifiek scoresysteem en houdt geen rekening met de levenskwaliteit van een patiënt na zijn/haar verblijf in een dienst IG.

Het is een statisch scoresysteem dat wordt bepaald door de parameters van de eerste 24 uur na opname. In de praktijk beïnvloedt het de arts weinig of niet bij individuele therapeutische beslissingen.
[13]
In alle scoresystemen is leeftijd als onafhankelijke factor geïncludeerd en geen van deze modellen voorspelt hoe een individuele patiënt zal reageren op de ontwikkelingen van zijn ziekte tijdens de behandeling. Scoresystemen zeggen iets over groepen patiënten onder welbepaalde omstandigheden maar weinig of niets over overleving en morbiditeit op lange(re) termijn.
[14]
Scoresystemen worden gebruikt in het ziekenhuismanagement om een globaal idee te hebben van de ernst van de pathologie of ziektebeelden en ermee gepaard gaande behandelingsmodali- teiten in de intensieve geneeskunde. Een score zegt dus niets over een individuele patiënt of hoe die patiënt zal evolueren tijdens zijn ziekte.

Een arts moet dan ook vooral ingaan op de klinische bevindingen en op de wensen van patiënt en familie. Ondanks de beste behandeling overleven sommige patiënten het verblijf in een eenheid IG niet, andere patiënten sterven op de verpleegafdeling nadat ze de IG hebben verlaten en een derde groep sterft binnen het jaar, nadat zij de IG en het ziekenhuis hebben verlaten. Leeftijd blijkt niet op de korte, wel op de lange duur een rol te spelen. In een Franse studie bij patiënten boven de 80 jaar, die om een medische reden op de IG lagen, bedroeg de mortaliteit 19,5%. Twee maanden na hun ontslag was het sterftecijfer opgelopen naar 59%. De overleving op lange(re) termijn bleek uiteindelijk gerelateerd aan onderliggende, al aanwezige ziekten.
[15]

In een Nederlandse studie werd vastgesteld dat de mortaliteit bij patiënten boven de 80 jaar, die op de IG verbleven na een ongeplande chirurgische of medische ingreep en ook na een geplande chirurgische ingreep, respectievelijk 34,0%, 37,7% en 10,6% bedroeg. De mortaliteit blijkt na 1 jaar te zijn opgelopen tot 62,1%, 69,2% en 21,6%.
[16]
De mortaliteit na chirurgie blijkt na een jaar te zijn verdubbeld zowel bij geplande als ongeplande operaties. Het is daarom van belang onderscheid te maken tussen ingrepen gericht op het verlengen van de levensduur en ingrepen gericht op het verbeteren van de levenskwaliteit. Heelkundige ingrepen, die worden uitgevoerd om palliatieve redenen (bijvoorbeeld het opheffen van een darmobstructie bij een terminale kankerpatiënt), zijn gericht op verbetering van de levenskwaliteit van een patiënt die nog maar korte tijd te leven heeft. Een overbrugging van de kransslagaders of een orgaantransplantatie hebben de bedoeling een patiënt een betere levenskwaliteit te geven voor de volgende tien jaar. Zulke ingrepen zijn in de eerste plaats gericht op levensduurverlenging.

5. Therapeutisch beleid

Hoewel iedereen de best mogelijke zorg krijgt, overleeft niet iedereen het verblijf op de IG. Een onderliggende ziekte of complicaties zijn vaak de oorzaak van overlijden. Tijdens hospitalisatie probeert men zo goed mogelijk zicht te krijgen op de prognose en de kwaliteit van leven van de patiënt. Indien in de uren of dagen na opname blijkt dat de prognose zeer slecht is, men beslissen bepaalde behandelingen te stoppen of niet meer op te starten. Het onttrekken of stoppen van reeds begonnen levensondersteunende behandeling (‘withdrawal of therapy’) is niet hetzelfde als het onthouden of niet starten (‘withholding’) van een therapie. Het eerste is een actieve, het tweede een passieve daad. De ervaring met onttrekken en onthouden is onderzocht en artsen blijken meer geneigd te zijn om therapie te onthouden dan te onttrekken.
[17]

Een belangrijke factor in de beslissing tot het niet beginnen of zelfs •beëindigen van een behandeling is de achteruitgang in de toestand van de patiënt. Leeftijd, wensen, onderliggende chronische aandoeningen en kwaliteit van leven van de patiënt spelen eveneens een rol. Artsen blijken ook geneigd te zijn zeer dure of invasieve behandelingen, die zijn gerelateerd aan hun eigen specialiteit, niet meer toe te passen. Ook zullen artsen een behandeling, die is gestart omwille van een medische fout of een iatrogene complicatie (dit is een complicatie die wordt veroorzaakt door het handelen van de arts), minder snel beëindigen. De eenvoudigste manier om het niet starten van therapie te vertalen in het beleid, is het uitschrijven van een ‘Do-Not- Reanimate-code’ (DNR-code). Een DNR-code is een scoresysteem waarbij wordt gekeken naar de therapeutische mogelijkheden in functie van de toestand van de patiënt op een gegeven moment tijdens de hospitalisatie. Er wordt een zo objectief mogelijke schatting gemaakt van de toekomstperspectieven van de patiënt, waarbij erop wordt gelet of bepaalde bijkomende behandelingen nog zinvol zijn en/of therapeutische hardnekkigheid (zie hieronder) in de hand werken. Artsen kunnen beslissen om een reanimatie, mechanische beademing, bepaalde medicatie, bloedtransfusie, heelkunde, antibiotica of dialyse niet toe te dienen of uit te voeren.

Deze procedure wordt in principe overlegd met de patiënt zelf en/of met zijn/haar familie. Ook wordt het verplegend personeel bij de beslissing betrokken. Dit is onderdeel van beleidvorming en heeft niets te maken met euthanasie, ook niet met passieve euthanasie. Het gevaar bestaat misschien dat het objectieve beeld van de pathologie de overhand heeft in de beslissing tot het uitschrijven van de DNR-code, zodat het individuele (subjectieve) aspect van de zieke verloren gaat. De zieke dreigt samen te vallen met de ziekte.

6. Therapeutische hardnekkigheid

Het toepassen van DNR-codes – deze zijn internationaal geaccepteerd – is gebaseerd op twee principes: respect voor de autonomie van de patiënt en vermindering van onnodige, dure behandelingen. De beslissing tot DNR dient multidisciplinair met patiënt en familie te worden genomen, waarbij de uiteindelijke verantwoordelijkheid op de schouders van de arts rust. De graad van DNR moet duidelijk in het dossier worden vermeld. De overige behandeling en ook de voeding worden gewoon voortgezet. Een DNR-code kan uiteraard worden herzien. De aard van de ziekte wordt continu geëvalueerd en als de klinische situatie van een patiënt is verbeterd kan men beslissen een behandeling alsnog op te starten. Dit heeft niets te maken met het alsnog vervallen in therapeutische hardnekkigheid.

Therapeutische hardnekkigheid ontstaat als een behandeling, ongeacht een zeer slechte prognose, niet wordt gestopt maar zelfs opgedreven. Technologisch opportunisme en/of winstbejag kan de reden zijn om tegen beter weten in door te gaan met alle vormen van orgaanondersteunende therapie. Meestal komt therapeutische hardnekkigheid voort uit kortzichtigheid van het medisch personeel. Sommige artsen willen een behandeling niet stoppen omdat ze het overlijden van een patiënt als een persoonlijk falen beschouwen. Ze kunnen niet aanvaarden dat ze ‘niet goed genoeg waren’ om de patiënt te genezen. Andere artsen durven geen beslissingen te nemen. Soms is het zo dat een arts in teamverband een prognose anders inschat dan de collega’s. Een oncoloog bijvoorbeeld zal minder snel dan een intensivist geneigd zijn een kankerpatiënt die bijkomende aandoeningen heeft en op IG ligt met een zeer slechte prognose, niet meer te behandelen. Vanuit het standpunt van de oncoloog is vaak nog een therapie beschikbaar tegen de kanker. Hij kan die behandeling slechts toepassen als de patiënt met bijvoorbeeld een longontsteking deze overwint en geen mechanische beademing meer krijgt. Intensivisten weten met de beschikbare gegevens dat de patiënt niet van de longontsteking zal genezen en willen geen uitbreiding van de therapie. Discrepantie in het therapeutische beleid is het gevolg. Meestal wordt aan de medicus die niet wil stoppen toegegeven. Ook komt het voor dat familieleden een behandeling niet willen beëindigen, al is hun herhaaldelijk verteld dat voortzetting zinloos is. Filosofische, religieuze of emotionele overwegingen van familie laten lang niet altijd een rationeel gesprek toe.

Een DNR-code dient om therapeutische hardnekkigheid tegen te gaan. In de praktijk van de intensieve geneeskunde komen verschillende artsen samen rond het bed van een patiënt en kunnen persoonlijke overtuigingen er toe leiden dat geen plaats wordt gemaakt voor een therapeutisch beleid. Dan vervalt men tegen beter weten in, in hardnekkigheid. Bovendien is het uit medisch gezichtspunt belangrijk dat duidelijkheid blijft bestaan over het doel van een DNR-code. Doel is om in de ‘care’ een overgang van ‘cure’ naar ‘comfort’ te bewerkstelligen. In medisch handelen behoren de factoren ‘cure’, ‘care’ en ‘comfort’ samen te gaan, maar het aandeel per factor in de totale medische behandeling verschilt per patiënt. Door het toekennen van een DNR-code wordt een deel van de ‘cure’ verlegd naar ‘comfort’.

Hoewel een DNR-code naar eer en geweten wordt toegekend aan een patiënt, blijkt dat deze in de praktijk meestal wordt toegekend aan de oudere en ziekere patiënt. Dit komt voort uit het oorspronkelijke doel van de code, namelijk therapeutische hardnekkigheid tegengaan. Waarschijnlijk is het onbewust, maar er wordt door de artsenij toch rekening gehouden met de invloed van de leeftijd op iemands fysieke toestand. Immers, hoe ouder men is, des te minder lichamelijke reserves men heeft. De arts Boyd bestudeerde in 1996 de relatie tussen leeftijd en het gebruik van DNR-codes bij 10.000 IG patiënten. De incidentie van DNR steeg van 8% bij patiënten jonger dan 65 jaar, tot 36,2% bij mensen ouder dan 85 jaar. Patiënten tussen 75-85 jaar hadden in vergelijking tot hen die jonger waren dan 65 jaar 50% meer kans op een DNR-code. Boven de 85 jaar hadden ze 140% meer kans op een geschreven DNR-code!
[18]
De hoge leeftijd van deze patiëntenpopulatie zorgt ervoor dat artsen liever niet willen vervallen tot therapeutische hardnekkigheid en dit kan tot het omgekeerde effect leiden: therapeutische inferioriteit waarbij de behandelingen misschien te weinig intensief worden doorgevoerd.

7. Zelfreflectie zowel van arts als patiënt/familie

In de geneeskunde bestaat een wisselwerking tussen veroudering van de zieke populatie en toename van de therapeutische mogelijkheden en interventies. Meer ouderen worden gehospitaliseerd en een waaier aan therapieën biedt meer mogelijkheden om hen ook als ze niet meer zijn te genezen langer in leven te houden. Het voorschrijven van een DNR-code om therapeutische hardnekkigheid tegen te gaan vergt reflectie van het behandelend team. De houding van Europese artsen, verpleegkundigen en familieleden met betrekking tot besluitvorming bij het levenseinde van patiënten is recent onderzocht. Er blijkt discrepantie te bestaan tussen wat artsen willen doen en wat ze echt doen. Artsen en verpleegkundigen hechten meer belang aan kwaliteit van leven dan aan de waarde van het leven op zich als het over hun eigen leven gaat. Patiënten en hun familie hechten meer waarde aan het overleven zelf.

Artsen zouden oudere patiënten met een terminale ziekte minder agressief willen behandelen en zijn minder geneigd hen nog te hospitaliseren in de IG dan ze daadwerkelijk doen. Patiënten en hun familie willen zo ver mogelijk gaan in de behandeling omdat ze het medisch potentieel overschatten. Artsen daarentegen, onderschatten de waarde die een patiënt aan zijn eigen levenskwaliteit geeft. Beiden echter, artsen en patiënten, redeneren nog zoals Solon ruim 2500 jaar geleden omdat ze vinden dat cognitieve functies voor de levenskwaliteit onontbeerlijk zijn. Ook zijn zij van mening dat therapieën bij een terminale ziekte – neem ernstige dementie of uitzichtloos coma – niet op de spits moeten worden gedreven.
[19]

In feite is therapeutisch beleid of therapeutische hardnekkigheid een kwestie van vraag en aanbod. Zowel arts als patiënt, familieleden en verpleegkundigen moeten de gulden middenweg zoeken. Het steeds opnieuw opmaken van de geneeskundige balans en toekennen van een DNR-code zijn daarbij criterium en leidraad. Een arts moet eigenlijk altijd DOKTER zijn, een dokter die bij een behandeling borg staat voor Duurzame, Optimale, Kwalitatieve Therapie En Reflectie en zich verzet tegen objectivering van het subject, de patiënt.

8. Tot besluit

Ouderdom en overlijden werden tot de Moderne Tijd gezien als onderdeel van een existentieel proces. Daarna is veroudering gemedicaliseerd en wordt doodgaan opgevat als een ziekte die niet afdoende kan worden bestreden. Ziekte is een verstoring in het lichamelijke evenwicht van een mens; hoe iemand erop reageert hangt af van zijn/haar fysieke reserves. Soms heeft men zeer intensieve geneeskundige verzorging op een gespecialiseerde dienst nodig: Intensieve Geneeskunde, IG of ICU. Op deze dienst is de samenstelling van de populatie aanzienlijk veranderd en de gemiddelde leeftijd sterk toegenomen.

Verantwoorde hospitalisatie kan het niet stellen zonder deugdelijk therapeutisch beleid maar moet oppassen voor therapeutische hardnekkigheid. Beide zijn gebaat bij een DNR-code, een score-systeem, waarbij wordt gekeken naar de therapeutische mogelijkheden van een patiënt op een gegeven moment tijdens de hospitalisatie. Het toepassen van DNR-codes is gebaseerd op twee principes: respect voor de autonomie van de patiënt en beperking van onnodige, dure behandelingen. Een DNR-code kan uiteraard worden herzien. De aard van de ziekte wordt continu geëvalueerd; als de klinische situatie van een patiënt is verbeterd kart men van beleid veranderen en beslissen een behandeling alsnog op te starten.

In de moderne geneeskunde bestaat een wisselwerking tussen veroudering van de zieke populatie en toename van de therapeutische interventies. Een waaier aan therapieën biedt mogelijkheden om zieken, ook als ze niet meer zijn te genezen, langer in leven te houden. Therapeutisch beleid is feitelijk een kwestie van vraag en aanbod. Arts, patiënt, familie en verpleegkundige doen er goed aan een gulden middenweg te zoeken, maar de mens moet worden behandeld als doel niet als middel. Dat een patiënt-subject kans loopt in medische praktijken een patiënt-object te worden, dient te worden voorkomen.